Formulir Permintaan Kegiatan Edukasi ALZI

Terima kasih telah menghubungi Alzheimer Indonesia. Untuk permohonan Pelatihan/ Edukasi terkait demensia Alzheimer, silahkan lengkapi formulir berikut ini yang kemudian akan kami respon pada jam operasional. Senin - Jumat : 09.00-17.00.

Status Pemohon *

Nama Individu/Institusi *

Email *

No. Handphone (No. WhatsApp aktif) *

Nama Kegiatan *

Tanggal dan Waktu Pelaksanaan *

Total Durasi Pelaksanaan (Jam) *

Contoh: 6 jam

Kegiatan Dilaksanakan Dalam *

Tempat Kegiatan & Alamat *

Target Peserta Pelatihan/Edukasi * Contoh: Mahasiswa/Tenaga Kesehatan/Anggota Posyandu Lansia

Gambaran Umum Tentang Kegiatan yang Akan Dilaksanakan *

Estimasi Jumlah Peserta *

Donasi (akan dikonfirmasi lebih lanjut)

Proposal Kegiatan (PDF) atau Kirimkan Melalui Email ke [email protected]

Dari mana Anda mendapat informasi terkait edukasi Alzheimer? *

Internet (Search, Website ALZI)

Media Sosial (Instagram, TikTok, Twitter, Facebook, YouTube, LinkedIn ALZI)

Media Berita (Artikel, TV, Radio, Podcast)

Referal Keluarga

Referal Teman/Kolega

Referal Tenaga Kesehatan (Healthcare Professional)

Poster/Brosur

Mohon konfirmasi setelah menyelesaikan pengisian form ini dengan memberikan bukti screenshot ke nomor Hotline ALZI: https://wa.me/+62811822594 Terima kasih