Form Absensi Kegiatan

Nama Kegiatan *

Nomor Handphone *

Cek Data

Nama Lengkap *

Email

Saya adalah * --Select-- ODDCaregiverMedisMahasiswaUmumPartnerKorwilPengurusPengawasPembinaRelawanLainnya

Domisili * --Select-- Banda AcehMedanPadangPekanbaruJambiPalembangBengkuluBandar LampungPangkalpinangTanjungpinangJakartaBandungSemarangYogyakartaSurabayaSerangDenpasarMatarmKupangPontianakPalangka RayaBanjarbaruSamarindaTanjung SelorManadoPaluMakassarKendariGorontaloMamujuAmbonSofifiJayapuraManokwariSorongNabireWamenaMerauke

Darimana Anda mengetahui tentang ALZI? *

Internet/Google search

Website

Facebook

Instagram

YouTube

Teman/Kolega

Berita/blog

Others (poster, flyer, etc)