Daftar Formulir
Produk
Pemesanan Dibuka
Semua Produk
Konfirmasi
Cek
Status Transaksi
Cari Resi
Tentang
0
ALZI Volunteer Form
SURAT PERNYATAAN DAN KOMITMEN MENJADI RELAWAN YAYASAN ALZHEIMER INDONESIA
Nama Lengkap
*
Tanggal Lahir
*
Alamat
*
Email
*
No. HP/WA
*
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan berkomitmen menjadi Relawan dalam bagian dari kegiatan dibawah ini:
*
Layanan Navigasi Perawatan ALZI (NARAZI): Notulensi
Layanan Navigasi Perawatan ALZI (NARAZI): Home Visit
Sosial dan Dukungan Komunitas: Caregivers Meeting
Sosial dan Dukungan Komunitas: Risk Reduction
Komunikasi: Sosial Media
Komunikasi: Merchandise
Edukasi: Tim Pelatihan
Edukasi: Tim Edukasi
Edukasi: Tim Riset
Supporting Event
Penjelasan Lengkap Divisi Relawan ALZI
Saya berkomitmen menyediakan waktu yang berhubungan dengan kegiatan yang saya pilih diatas dengan periode volunteering:
*
3 Bulan
6 Bulan
12 Bulan
Saya berkomitmen menyediakan waktu sebanyak:
*
1-2 jam/minggu
3-4 jam/minggu
5-6 jam/minggu
7-8 jam/minggu
Apakah Anda pernah menjadi relawan?
*
Ya
Tidak
Apabila iya, sebutkan secara singkat peran Anda dan nama organisasi yang diikuti.
*
Jika tidak, silahkan tulis -
Berapa lama pengalaman Anda sebagai relawan?
Darimana Anda mengetahui ALZI?
*
Internet/Google search
Facebook
Instagram
Twitter
Teman/Kolega
Berita/blog
Other
Darimana Anda mengetahui tentang ALZI? (Other)
Silakan isi jika Anda memilih Other pada isian sebelumnya
Mengapa Anda tertarik menjadi relawan ALZI?
*
Apakah ada orang dengan demensia dalam keluarga Anda? Jika ada, mohon disebutkan relasinya
*
Jika saya mengundurkan diri dari kegiatan relawan yang sudah saya pilih saya akan menginformasikan 1 bulan sebelum masa pengunduran diri tersebut.
*
Saya setuju
Demikian pernyataan dan komitmen ini saya buat atas kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
*
Saya setuju
Sukses!
Produk telah ditambahkan ke keranjang
Error!
Terjadi kesalahan. Coba kembali