ALZI Caregiver Form

Selamat datang di formulir pendaftaran caregiver Alzheimers Indonesia, Mohon mengisi kelengkapan identitas dibawah ini:

DATA CAREGIVER

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya
Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya
Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya
Isilah dalam hitungan Tahun & Bulan (Contoh: 2 tahun 3 bulan)
Mohon tuliskan Angkanya saja (contoh: 4 )
Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya
(mencakup: biaya obat-obatan, biaya kebutuhan nonmedis (popok, underpads, dll), biaya gaji perawat di rumah, dan biaya lain untuk memenuhi kebutuhan terkait kondisi demensia yang dialami keluarga Anda)
Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya

DATA IDENTITAS ORANG DENGAN DEMENSIA DI KELUARGA ANDA

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya
Tuliskan Bulan dan Tahun pertama kali didiagnosis (contoh: Februari 2017)
Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya
(contoh: Vaskular dan Frontotemporal)
Isilah dalam hitungan Tahun & Bulan (Contoh: 2 tahun 3 bulan)

DATA MENGENAI KEHIDUPAN SEHARI-HARI

2. Mohon beri tanda pada gejala yang menurut Anda adalah gejala demensia dan dialami oleh keluarga Anda
3. Berdasarkan pengalaman Anda merawat keluarga Anda, berikan nomor untuk mengurutkan gejala yang Anda rasa paling sulit diatasi/paling mengganggu dari gejala yang ada berikut ini:










KEGIATAN ALZHEIMER’S INDONESIA (ALZI)

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya
(beri tanda pada pernyataan yang sesuai dengan Anda) *) Sebagai catatan, kegiatan penelitian yang dilakukan di ALZI biasanya meliputi pengambilan data dalam bentuk wawancara (via telepon/tatap muka) yang waktunya disesuaikan dengan waktu luang para responden, dan bukan merupakan penelitian menggunakan zat/obat-obatan. Keuntungan dari mengikuti penelitian adalah dapat mengakses program-program ALZI yang hanya diberikan untuk kalangan terbatas. Salah satu penelitian besar yang sedang dilakukan di
Isilah dalam hitungan tahun Misalnya: 2010

Sukses! Produk telah ditambahkan ke keranjang

Error! Terjadi kesalahan. Coba kembali