ALZI Form

DATA CAREGIVER

1. Nama Lengkap *

2. Email Caregiver

3. No. Handphone *

No. Telepon lainnya

4. Kota domisili *

Alamat Domisili *

5. Tahun Lahir *

6. Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

7. Pekerjaan *

Wiraswasta

Karyawan Swasta

Pegawai Negeri

Ibu Rumah Tangga

Pensiunan

Tidak Bekerja

Other

Pekerjaan (Other)

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya

8. Pendidikan Terakhir *

Tidak Sekolah

Tidak Tamat SD

Tamat SD

Tamat SMP

Tamat SMA

Akademi/PerguruanTinggi (S1,S2,S3)

Other

Pendidikan Terakhir (Other)

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya

9. Hubungan dengan Orang Dengan Demensia *

Anak

Pasangan

Menantu

Cucu

Other

Hubungan dengan Orang Dengan Demensia (Other)

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya

10. Sudah berapa lama Anda menjadi caregiver (orang yang merawat) keluarga Anda yang hidup dengan demensia tersebut ? *

Isilah dalam hitungan Tahun & Bulan (Contoh: 2 tahun 3 bulan)

11. Apakah Anda tinggal serumah dengan keluarga Anda yang hidup dengan demensia tersebut? *

Ya

Tidak

Jika Tidak, Berapa kali kunjungan dalam 1 Minggu?

Mohon tuliskan Angkanya saja (contoh: 4 )

Jika Tidak, Siapa yang tinggal dengan beliau?

12. Apakah Anda adalah caregiver utama bagi beliau? *

Ya

Tidak

Jika Tidak, sebutkan caregiver utama beliau

13. Apakah Anda mendapatkan bantuan dari orang lain dalam merawat keluarga Anda tersebut? *

Ya

Tidak

Jika Ya, sebutkan dari siapa?

Saudara lainnya

Caregiver terlatih

Asisten Rumah Tangga

Other

Jika Ya, sebutkan dari siapa? (Other)

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya

14. Berapa orang (total) yang terlibat langsung dalam perawatan beliau di rumah? *

15. Berapa rata-rata total biaya yang dibutuhkan untuk perawatan beliau dalam sebulan? *

Rp. < 1 Juta

Rp. 1 - 3 Juta

Rp. 3 - 5 Juta

Rp. 5 - 10 Juta

Rp. > 10 Juta

(mencakup: biaya obat-obatan, biaya kebutuhan nonmedis (popok, underpads, dll), biaya gaji perawat di rumah, dan biaya lain untuk memenuhi kebutuhan terkait kondisi demensia yang dialami keluarga Anda)

16. Apakah Anda mengalami masalah keuangan akibat biaya yang harus dikeluarkan tersebut?

Ya

Tidak

Other

Apakah Anda mengalami masalah keuangan akibat biaya yang harus dikeluarkan tersebut? (Other)

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya

DATA IDENTITAS ORANG DENGAN DEMENSIA DI KELUARGA ANDA

1. Nama/Inisial *

2. Alamat domisili *

3. Tahun Lahir *

4. Jenis Kelamin *

Laki - laki

Perempuan

5. Pekerjaan

Wiraswasta

Karyawan Swasta

Pegawai Negeri Sipil

Ibu Rumah Tangga

Pensiunan

Tidak Bekerja

Bila pensiunan, tuliskan pekerjaan terakhir sebelum pensiun. (Contoh: Pensiunan Guru, Pensiunan Dokter, dll)

6. Apakah beliau sudah mendapatkan diagnosis DEMENSIA secara medis dari dokter?

Belum

Sudah

Other

6. Apakah beliau sudah mendapatkan diagnosis DEMENSIA secara medis dari dokter? (Other)

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya

Jika Sudah, sebutkan nama dokter:

Jika Sudah, sebutkan nama Rumah Sakit/Kliniknya:

Jika Sudah, waktu diagnosis pada:

Tuliskan Bulan dan Tahun pertama kali didiagnosis (contoh: Februari 2017)

7. Menurut dokter yang mendiagnosis, apakah jenis demensia yang dialami beliau?

Tidak Tahu

Alzheimer's

Vaskular

Parkinson/Lewy Body

Frontotemporal

Campuran

Other

7. Menurut dokter yang mendiagnosis, apakah jenis demensia yang dialami beliau? (Other)

Silakan isi jika Anda memilih Other pada pertanyaan sebelumnya

Jika campuran, sebutkan:

(contoh: Vaskular dan Frontotemporal)

8. Gejala paling awal demensia yang disadari keluarga adalah *

Gangguan daya ingat (lupa kejadian yang baru terjadi, bertanya berulang kali, dll)

Sulit fokus (sulit dan membutuhkan waktu lebih lama untuk pekerjaan sehari-hari)

Sulit melakukan hal yang familiar (mengemudi, membuat laporan keuangan, dll)

Disorientasi (bingung akan waktu/tempat, tidak tahu bagaimana cara pulang, dll)

Gangguan visuospasial (sulit membaca, mengukur jarak, tidak mengenali wajah di cermin, menabrak perabotan saat berjalan, menuangkan air tidak tepat sehingga tumpah, dll)

Gangguan berkomunikasi (sulit mencari kata-kata, salah menyebut kata, tidak memahami percakapan, dll)

Curiga pada orang lain (Contoh: menaruh barang tidak pada tempatnya, lalu menuduh orang lain mengambilnya)

Salah membuat keputusan (berpakaian tidak serasi, tidak bisa memperhitungkan pembayaran dan bertransaksi, dll)

Menarik diri dari pergaulan (cenderung menyendiri, tidak lagi mau terlibat pada kegiatan keluarga, lingkungan, dll

Perubahan perilaku dan kepribadian (emosi berubah-ubah drastis, terkadang melontarkan kata-kata yang tidak sopan/tidak pada tempatnya dan tidak sesuai dengan kepribadian ketika sehat)

9. Kapan gejala pertama mulai disadari? *

Isilah dalam hitungan Tahun & Bulan (Contoh: 2 tahun 3 bulan)

DATA MENGENAI KEHIDUPAN SEHARI-HARI

1. Untuk mengatasi kesulitan dalam perawatan keluarga Anda yang mengalami demensia, apakah Anda pernah berkonsultasi dengan (boleh pilih > 1) : *

Dokter

Perawat

Psikolog

Tenaga ahli lainnya

Sesama Caregiver